近日，国家医保局下发《关于全面排查取消医疗保险不合理限制的通知》(以下简称《通知》)，根据群众反映和前期调查情况，重点对群众最关心的5个问题进行排查。
具体来说，这五个问题可以分为三类:一是住院医疗服务。医保是否控制定点医疗机构年度总预算/总额不科学、不规范且缺乏合理的调整机制，是否对患者住院天数有具体限制，导致推诿患者、分解住院。第二，门诊医疗服务。医保对参保患者开药是否有具体天数或金额上限，导致医疗机构无法或不便开长期药。第三，医疗保险考核管理的精细化。医保是否直接使用相关部门的管理指标作为医保部门的管理指标，如住院和门诊次均费用、药占比等。，导致医疗机构和参保人员误以为是医保部门的管理规定。
《通知》要求，要充分运用信息技术和大数据手段，开展日常监控和智能监控，利用信息系统进行自动筛查，发现医疗机构是否存在推诿患者、分解住院、未按规定开具长期处方等行为。，以及医保部门内部是否存在导致上述行为的相关问题。
根据《通知》部署，排查分三个阶段进行。一是2022年12月底前，协调各地区医保部门开展自查自纠，形成问题清单，根据具体情况逐一落实整改措施。二是2023年1月31日前，省医保部门汇总全省情况，形成全省医保合理限制排查和取消整改报告。三是2023年2月底前，国家医保局将对工作进行督导调度，通过各种渠道了解各地排查整改的实际情况，并对工作进行总结。对成绩突出的地区给予表扬和肯定，对没有解决实际问题、走过场的地区进行通报批评。
